王东医生的科普号

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至目前为止，包括机器人单孔技术、机器人技术、普通腹腔镜手术，该手术例数已经更新至2312例；现综合相关参数和指标，在该文章中原有基础上，有进一步提升，具体待近日逐渐上传更新（目前已更新至：1资料与方法 1.1 临床资料，其余有关参数、指标正在逐渐更新中）。摘要】 目的：探讨机器人单孔技术、机器人技术、普通腹腔镜技术前列腺癌根治术 ( Robotic & Laparoscopic radical prostatectomy)治疗局限性前列腺癌的临床经验。方法：2008年12月~2020年3月，2312例经前列腺穿刺证实的前列腺癌患者（平均年龄70.5岁，其中333例曾接受新辅助治疗），分别实施机器人单孔技术（A组，37例）、机器人技术（B组，1363例）、腹膜外入路腹腔镜（C组，912例）前列腺癌根治术，观察分析有关临床特征。结果：2312例患者手术均获成功，未发生周围脏器损伤。手术时间39~123min，平均59.6min。出血量30~250 ml，平均63.3ml，11例术中输血200~400ml。术后住院日3~21天，平均7.2天。拔除导尿管时间6~22天，平均7.1天。6例患者术后7日内发生尿漏，均经充分引流和牵拉尿管后痊愈。A,B,C三组即刻尿控率分别为100%，93%，78%，其余为轻~中度尿失禁，经提肛等辅助治疗4~12周后明显缓解或消失。机器人（含单孔技术）保留勃起功能手术782例，术后勃起功能恢复699例。术后病检：pT1c481例, pT2 1051例,pT3a 780例。术后随访，PSA 均﹤0．2ng／ml 。结论：机器人单孔技术、机器人技术、腹膜外入路腹腔镜前列腺癌根治术，均可行、安全、有效，创伤小、恢复快、并发症少，值得推广应用；其中，机器人（含单孔技术）具有更明显优势。【关键词】前列腺癌；腹腔镜；前列腺癌根治术Clinical analysis of Radical Prostatectomy：Report of 2312 CasesWANG Dong. Dept. ofRobotic Minimally Invasive Surgery Center, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu, 610072, China.【Abstract】Objectives: To explore the clinical experience of single-site robotic,robotic and laparoscopic radical prostatectomy( Robotic & Laparoscopicradical prostatectomy) in the treatment of localized prostate cancer.Methods: From December 2008 to March 2020, 2312 patients with prostate cancer confirmed by prostate biopsy (mean age 70.5 yearsold, of which 333 had received neoadjuvant therapy) were individually implemented with single-site roboticradical (group A, 37 cases), Robotic(group B, 1363 cases), extraperitoneal approach laparoscopic(group C, 912 cases) radical prostatectomy, observed and analysed the relevant clinical features.Results: All theoperationsweresuccessful in 2312 patients, and no peripheral organ damage occurred. The time of operations was 39 to 123min, with an average of 59.6min. The bleeding volume was 30 to 250 ml, with an average of 63.3 ml. Intraoperative blood transfusion was performed in 11 cases with 200 to 400 ml. The postoperative hospital stay ranged from 3 to 21 days, with an average of 7.2 days. The catheter removal time was day 6 to day 22, with an average of day 7.1 . Urinary leakage occurred in 7 patients within 7 days after surgery, and all of them recovered after adequate drainage and urinary traction. The immediate urinary control rates in groups A, B, and C were 100%, 93%, and 78%, respectively. The rest were mild to moderate urinary incontinence, which were significantly relieved or disappeared after anal treatmentfor 4 to 12 weeks, such as levator anus.The erectile function of 699patients recovered after Robotic(including single-site) retained erectile function surgeryin 782 cases. Postoperative examinations: pT1c481 cases, pT2 1051 cases, and pT3a 780 cases. Postoperative follow-up: PSA were ﹤ 0.2ng / mlin all cases.Conclusion: Single-site robotic,robotic and laparoscopic radical prostatectomy for prostate cancer are all feasible, safe and effective, with minimal trauma, fast recovery, and few complications. It is worth popularizing and applying; in addition, robotic(including single-site) technologyhas more obvious advantages. 【Keywords】 prostate cancer; laparoscopy; radical prostatectomy近年来，前列腺癌根治术(Radical prostatectomy，RP)已经成为局限性前列腺癌的重要治疗手段。我院2008年12月~2020年3月对2312例前列腺癌患者分别实施了机器人单孔技术前列腺癌根治、机器人前列腺癌根治和腹膜外入路腹腔镜前列腺癌根治术，均取得了满意疗效，现总结报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组共2312例患者，63~81岁，平均70.5岁。所有患者因体检时发现血前列腺特异抗原(PSA)升高（1201/2312）、进行性排尿困难（802/2312）、查体发现前列腺结节（258/2312）就诊，均经B超引导下经会阴前列腺穿刺活检确诊前列腺癌，电切术后发现前列腺癌7例（51/2312）。其中，333例患者（333/2312）PSA>20ng/ml或Gleason评分>8分，给予新辅助治疗3~9月。术前所有患者血PSA 4.8~19.4ng/ml, 平均15.8ng/ml, Gleason评分6~8分，平均7.1分，前列腺体积27~295ml，平均48.5ml。均行IVP检查示上尿路无异常，盆腔CT、MRI检查提示未累及前列腺包膜和精囊，并未见盆腔淋巴结转移，全身同位素骨扫描阴性，未见远处转移。术前临床分期：T1期501例，T2期998例，T3期813例。术前985例患者有阴茎正常勃起。详见表1.表1 112例患者临床特征Preoperative characteristics of the 2312 PCa patientsN Age PSA(years) (ng/ml)Clinical stages,n(%)Gleason Prostatescore volume(score) (ml)T1c T2a T2b T2c T3a2312 70.5(63-81)15.8(4.8-19.4) 501(21.7) 159(6.9) 453(19.6) 386(16.7) 813(35.1) 7.1(6-8) 48.5 (27-295)1.2 手术方法 所有患者术前均行常规检查，对于有相关疾病患者做相应处理。前列腺穿刺后积极抗炎治疗后手术。患者于术前3天始口服抗生素进行肠道准备，术前1天禁食并行全肠道灌洗，术晨置胃管。均采用气管插管全身麻醉。仰卧位，头低脚高位约20 o ~30o，肩部放置软垫肩托固定。腿部绑抗血栓气带，两腿稍分开并外展、膝关节稍屈曲。监视器置于病人两腿之间。1.2.1 普通腹腔镜技术：手术经腹膜外入路实施，CO2气腹压力均为15 mmHg(1 mm Hg=0．133 kPa)。常规消毒铺巾，经尿道预置Foley18导尿管。1.2.1.1 腹膜外入路建立 5孔法：于脐下缘纵形切开皮肤2.0~3.0 cm，逐层分离并切开腹直肌前鞘，暴露并钝性分离、牵开腹直肌，伸入示指在腹直肌后鞘之前向前方及两侧游离分离后，置入自制扩张气囊，注气500~600ml保持2~3分钟，建立腹膜外操作空间。示指引导下于脐下3~4cm、双侧腹直肌外缘置入10mmTrocar，脐下切口置入10mmTrocar并以丝线缝合避免漏气，经该通道置入腹腔镜并充气维持压力于15mmHg，于双侧髂前上棘内侧3~4cm置入5mmTrocar。5孔呈扇形分布，分别置入相应操作器械后，尽量清除覆盖在前列腺表面、膀胱颈前壁及盆内筋膜表面的脂肪结缔组织，暴露耻骨弓、前列腺、盆内筋膜等解剖标志。1.2.1.2 清扫双侧淋巴结 观察髂外动脉搏动，在其内下方提起脂肪淋巴组织以超声刀切开，显露髂外静脉，并在其下缘沿耻骨支内侧壁向深处游离直至显露闭孔神经。自下而上整块清除髂外静脉和闭孔神经间的淋巴脂肪组织，放入异物袋并取出，送快速病理检查。1.2.1.3 分离Retzius间隙，缝扎背深静脉丛 进一步清除覆盖在前列腺表面、膀胱颈前壁及盆内筋膜表面的脂肪结缔组织，将前列腺压向左侧，使右侧盆内筋膜保持一定张力，辨认盆内筋膜返折并打开盆内筋膜，自侧面显露肛提肌并向中线分离，直至显露前列腺尖部，充分小心游离前列腺尖部和肛提肌肌束之间的纤维组织。然后向膀胱颈部分离。同法处理左侧盆内筋膜。紧贴耻骨小心切断耻骨前列腺韧带，进一步分离盆内筋膜，更好地暴露前列腺尖部。2-0可吸收缝线“8”字缝扎背深静脉丛。1.2.1.4 离断膀胱颈，处理前列腺侧血管蒂 继续清除前列腺膀胱表面脂肪组织，辨认膀胱颈。在12点处横行切开前列腺周围筋膜，看到膀胱肌层纤维后，沿两者之间的无血管平面向两侧钝锐结合分离；切开尿道，拉出导尿管并牵向耻骨，分别向两侧切开膀胱颈后唇直至完全离断。于膀胱颈5~7点间位置进入正确层面后向两侧分离，游离并离断输精管，进一步完全游离双侧精囊，尽量避免损伤神经血管束。以抓钳提起两侧精囊并向前上方牵引，水平切开Denonvilliers筋膜，显露直肠前间隙并钝锐结合向前列腺尖部分离。将输精管和精囊向前牵拉，以超声刀紧贴前列腺包膜切断前列腺侧血管蒂直至前列腺尖部，减少使用电切或凝，避免损伤神经血管束。1.2.1.5 离断前列腺尖部及尿道 以超声刀切断已经结扎的背深静脉丛，充分游离尿道，剪刀锐性切断前列腺尖部尿道，钳夹前列腺尖部向头端和上方牵拉，显露并剪断腺体后方的尿道直肠肌。至此，前列腺已完全游离，置入标本带暂置术野外的腹腔内，待手术结束时取出。1.2.1.6 膀胱尿道吻合 在导尿管指引下2-0可吸收缝线连续吻合膀胱尿道。先于3点吻合侧壁，依次于5、7、9点吻合后壁 ，置入导尿管，再在11、1点处连续缝合前壁，恢复连续性，并自导尿管注入生理盐水200ml检查有否吻合口漏（膀胱颈未能完整保留者，先以2-0可吸收缝线重建膀胱颈再行吻合）。1.2.1.7 取出标本 降低气腹压力，检查术野有无活动性出血，将标本带取出（必要时适当延长切口），留置耻骨后引流管，缝合切口。1.2.2 机器人技术1.2.2.1 体位及对接 患者取截石位，达芬奇机器人手术车置于患者两腿之间。在脐下缘处置入12 mm Trocar，装入腹腔镜，直视下于两侧腹直肌旁脐水平下方l cm距离镜头孔8-10cm处分别置人8 mmTrocar，分别装入1，2号机械臂，2号机械臂上方1cm距离2号臂8-10cm左侧腋前线处置人8 mmTrocar，装入3号机械臂，脐平面镜头孔左侧4cm处、右侧机械臂外侧4 cm分别留置12 mm Trocar作为助手孔。经腹腔入路进行操作。1.2.2.2 简要步骤 于直肠膀胱陷窝最低处上方2cm打开腹膜翻折弓，游离双侧输精管精囊腺直至同前列腺汇合处，在前列腺同精囊腺汇合处后方3mm处打开Denonvillier筋膜，沿前列腺后壁同直肠前间隙之间游离至前列腺尖部，留置纱条作为标记（图1）。沿脐正中韧带行倒U型腹膜切口进入膀胱前间隙，游离前列腺周围筋膜至尖部，打开盆壁筋膜，游离前列腺两侧直至清晰显露DVC，保留耻骨前列腺韧带。所有患者常规行标准盆腔淋巴结清扫。T型切开膀胱颈前壁两侧，清晰辨别双侧输尿管口及前列腺交界处，沿前列腺包膜剥离膀胱颈（图2），切开后唇，同精囊输精管标记纱布汇合。游离前列腺侧韧带并结扎切断双侧韧带，至前列腺尖部，2-0可吸收缝针悬吊缝扎阴茎背深复合体，自右侧向左侧贯穿缝合DVC，自左侧斜行穿至耻骨前列腺韧带中央，再右侧斜行穿过耻骨前列腺韧带右侧半，重复DVC缝扎操作，于复合体侧方予以结扎。紧贴前列腺包膜，离断阴茎背深复合体，游离前列腺尖部并离断膜部尿道，尽量保持膜性尿道长度，完整切除前列腺。2-0可吸收缝线重建膀胱颈口，2-0双针倒刺可吸收缝线吻合膀胱颈口及膜部尿道：首先取一侧缝针沿重建后膀胱颈背侧筋膜组织从左至右穿过，再从尿道膜部背侧筋膜出自右向左穿出，再取另一侧缝针沿重建后膀胱颈背侧筋膜组织从右至左穿过，再从尿道膜部背侧筋膜出自左向右穿出，固定悬吊吻合口后唇，并将该双针均按左右由外向内从膀胱颈缝出，之后依次双侧吻合膀胱颈口及尿道口，于吻合口腹侧中央区汇合后结扎。检查吻合口是否漏尿及手术视野有无活动性出血，放置引流管，术毕。1.2.3 机器人单孔技术 1.2.3.1 手术器械采用达芬奇机器人辅助腹腔镜手术系统,窥镜：30向上镜头。操作器械：机器人专用单极电剪刀、机器人专用双极窗钳；胜杰康多通道腹腔镜手术入路系统（包括两端环形固定器、8mm通道两个、12mm通道两个）。 1.2.3.2 手术方法麻醉成功后，患者取Trenderlenberg体位，常规消毒铺巾。取耻骨联合上5cm处做弧形切口切开皮肤4-5cm左右，依次切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，予以手术手套自制球囊器扩张腹膜外间隙，扩张器内注入约800ml气体保持10秒后放掉气并取出扩张器。置入单孔套件及操作通道。建立气腹（气压15mmHg,1mmHg=0.133kPa，气体流量20L/min）连接机器人辅助腹腔镜手术系统。使用30向上机器人镜头观察。游离显露耻骨联合区域并分离Retzius间隙，钝锐性结合分离并清除前列腺表面脂肪，显露前列腺，切开双侧盆内筋膜后显露阴茎背深静脉复合体和耻骨前列腺韧带，予以2-0倒刺线缝扎阴茎背深静脉复合体，准确找到前列腺与膀胱颈间的解剖平面，用单极电剪刀分离前列腺膀胱结合部，退出尿管，确认膀胱颈后壁及是否存在突入膀胱的前列腺中叶后，切开膀胱颈后壁，辨别前列腺基底部与逼尿肌间纵行肌肉并加以锐性分离，显露位于前下方的输精管及精囊腺，离断双侧输精管，完整暴露精囊腺，切开Denonvilliers筋膜，分离前列腺背侧至前列腺尖部，游离前列腺侧韧带，hem-lock结扎（保留勃起神经者，于筋膜内或筋膜间游离，不使用电外科能量），仔细游离前列腺尖部，在前列腺尖部用剪刀锐性切断尿道，保留尿道长度1.5~2.0cm，抽出导尿管分离尿道后壁；予以2-0双针倒刺线（强生2B414倒刺线）从膀胱颈后唇处开始对膀胱尿道进行连续吻合，吻合完成后留置20-22F三腔导尿管，行膀胱注水试验明确吻合口无漏水，退出器械与单孔通道，经单孔通道取出前列腺标本，固定血浆引流管并逐层缝合切口。1.3 术后处理 术后给予静脉补液、抗炎，观察患者腹部情况，保持导尿管、引流管通畅，避免尿外渗。待引流液基本消失拔除引流管，术后2~3周拔出导尿管，观察患者排尿情况（如术后出现吻合口漏，则需待漏口闭合后再拔管），定期复查PSA。2 结 果本组112例手术均获成功，无中转开放。手术时间90~120min，平均100min。术中出血量90~250 ml，平均160ml，11例术中输血200~400ml。术中未见明显大出血，未发生膀胱、直肠及其他脏器损伤，亦未出现心、肺并发症。52例保留一侧神经血管束，20例双侧神经血管束均予以完整保留。6例患者术后7日内发生尿漏，均经充分引流和牵拉尿管并予抗炎和营养支持等保守治疗后于3~5天痊愈，其中1例漏尿严重，经给予耻骨后穿刺造瘘并牵拉尿管、抗炎支持等处理后，于第8天愈合并拔除造瘘管。术后住院日12~21天，平均18天。拔除导尿管时间18~22天，平均20天。拔除尿管后，25例出现轻~中度尿失禁，经提肛训练、膀胱训练、生物反馈等辅助治疗4~12周后，其中18例患者尿失禁症状完全消失，6例患者明显缓解，1例缓解欠佳。2例患者术后2个月出现膀胱尿道吻合处狭窄，定期行尿道扩张（每月一次，连续4~6个月），排尿通畅。45例术前有阴茎勃起的患者，35例术后仍可勃起，21例术前有性生活者，17例完全恢复。术后病理未发现淋巴结转移，病理分期: pT1c25例, pT2a 8例, pT2b16例, pT2c17例,pT3a 46例，其中7例切缘阳性（6例为前列腺尖部，1例为膀胱颈部）。所有患者术后1~2周复查PSA，35例PSA < 0. 4 ng/ml，7 例切缘阳性PSA为3.7~9.6ng/ml，围手术期后给予内分泌治疗（比鲁卡胺和戈舍瑞林治疗6个月）和局部放射治疗，6例患者PSA降至正常，1例未降，继续给于雄激素阻断和放射治疗后3月降至正常。术后3~24个月随访，血PSA 均下降至0．2ng/ml以下，随访至今，PSA水平均无升高。3 讨 论3.1 腹腔镜前列腺癌根治术（LRP）的疗效 前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法，有3种主要术式，即传统的经会阴、经耻骨后及近年发展起来的LRP[2]。LRP现已成为局限性前列腺癌的首选治疗措施之一[3] ，在肿瘤治疗效果、术后控尿和性功能的保留方面，LRP与开放手术相似[4]，并且两者在切缘阳性率、无复发生存时间和并发症发生率等主要方面没有明显差别[5]。目前国外很多医院已经开展这种术式，Montsouris医院腹腔镜根治性前列腺切除术的例数已达1000例以上[6]，主要是经腹腔途径。在我国大部分地区，目前这种手术方式尚处在起步阶段[7]。目前大宗病例的报告均显示经腹膜外途径的LRP在根治肿瘤、术后排尿控制及勃起功能保持方面能达到与经腹腔途径手术一样的效果，同时具有腹腔干扰小的优势[8，9] 。Guillonneau等[6]报道的3年生存率pT2 88％ 至92％ ，pT3 44％至77％结果比开放手术更乐观。3.2 LRP可行性和注意事项 我们体会LRP安全可行。手术过程应循序渐进，不片面追求速度，借助于超声刀和双极电凝钳逐步分离，始终保持视野清晰，既是安全操作的要求，也能最大程度减少创面渗血。在分离前列腺尖、膀胱颈和直肠前壁时，找到正确的解剖层面，可以避免渗血过多以及对周围脏器（尤其是直肠）的损伤。以超声刀切断耻骨后背静脉丛，如有少许出血用双极电凝止血效果满意，极大减少了难处理的出血机会，且可以缩短手术时间。重建膀胱-尿道吻合口则是泌尿外科腹腔镜手术中一个富有挑战性的技术，被认为是手术中最难和最费时的手术步骤[10]。因此，我们主张吻合膀胱颈和尿道前应适当缩小膀胱颈口，分离时注意适当保留尿道并游离部分膀胱颈后唇，减少吻合张力，减少漏尿并利于保护输尿管开口，但是要防止切缘阳性的发生。连续吻合可降低术后漏尿的几率。3.3 LRP病理分期选择范围 近年有学者认为前列腺癌根治术的病理分期选择范围为T1b ～T3b[7]。我们认为其适应证应同开放性前列腺癌根治术一样，以T1 ～T3a为选择范围，否则将难以达到根治的目的；但是，最近的研究和指南对于适应症呈进一步放宽的趋势。前列腺体积太小(<20>80 g) 将给手术分离带来困难，而且大的前列腺往往有中叶增生，手术很难保留膀胱颈口肌性纤维。既往有腹腔手术、前列腺手术术史如TURP、前列腺摘除术、膀胱颈口切开术、盆腔放疗史及过度肥胖的患者，手术操作的难度也会有所增加，但不是绝对禁忌证。Klutz等[11] 认为术前内分泌治疗不能延长生存期，但可使患者临床分期下降，使部分T3 病人得到手术根治的机会，使切缘阳性率下降50％ ，且对PSA>20 ng/ml患者更为有益。有报道指出，新辅助内分泌治疗后由于前列腺体积变小,前列腺同周围组织解剖结构不清而增加手术难度[12]，但是本组接受新辅助治疗的患者，其术中未见明显粘连致手术难度增加。当然，从本组病例术前临床分期和术后病理分期，不难看出，术前的分期相对较轻，而术后病理证实相对较重，尤其是T2c，术后有证实为T3a，或许这也与术前新辅助治疗在影像学方面的干扰或影响相关，需要进一步研究。3.4 术后控瘤效果及切缘阳性率 Michael Lein[4]等的研究显示，切缘是否阳性、病理学分期和Gleason评分是评价术后无肿瘤进展生存率的主要指标，其中切缘阳性率是根治术彻底性的重要指标，相关因素包括PSA、临床病理分期、Gleason评分，切缘阳性率主要受肿瘤学分期、病例选择(是否接受辅助疗法)、手术技巧和组织病理学检查技术的影响。切缘阳性，是生化复发、局部及远处复发率均较高的一个危险因素。切缘阳性大多发生在前列腺尖部和后侧缘,其次位于膀胱颈部和前列腺前缘。国外报道的切缘阳性的发生率10%-48%[13]。本组患者术后1~2周复查PSA，35例PSA 正常，7 例切缘阳性者（6.2%）均发生于T3a，术后给予内分泌治疗和局部放射治疗，6例患者PSA降至正常，1例未降，继续给于雄激素阻断和放射治疗后3月降至正常。所有患者随访至今未见生化复发。多家报道证明，LRP切缘阳性率并不高于开放手术[6，14，15]。我们认为下列因素可能有助于降低切缘阳性率：(1)术前的病例选择（术前PSA不宜过高，临床分期尽量在T3a 以内)；(2)处理尖部时应保持术野清晰，对尖部和腺体边缘组织行快速冰冻切片检查。如为阳性则作扩大切除[15] 。对于切缘阳性的病例,术后行外放射或辅助治疗是十分必要的，但何时治疗与治疗时限仍无定论。3.5 机体功能恢复 主要指标为尿控及性功能。LRP手术1年后病人不再用尿垫则认为尿控正常。Rassweiler和Eden报道的比例分别为91％ 和90％[16]。Michael Lein等[4]报道和开放手术相比无显著性差异。研究表明控尿复合体(EUS)及其相关结构均位于前列腺尖部和后尿道两侧，术中应最大限度保留后尿道残端长度及其侧壁和后壁结构，使得具有括约肌功能的后尿道得到保护。同时，John等[17]指出，过度解剖精囊尖部有可能损伤尿控神经。本组拔出尿管后25例出现尿失禁：经提肛训练、膀胱训练和生物反馈等辅助治疗4~6周绝大部分患者恢复尿控。阴茎勃起功能的改善，主要与术前性功能状态、年龄、术中神经血管束的保留状况(双侧或单侧或不保留)以及术后的治疗措施(药物和心理治疗)有关。Eden报道双侧血管神经保留术者有自发性勃起者为62％[18]。虽然没有明确的证据直接证明保留神经血管束和术后功能(勃起功能和性能力)有直接的关系，但解剖学和临床资料显示两者关系密切。而且保留神经血管束可行并且不增加肿瘤危险性[19]。LRP 术中采用何种器械进行分离、止血对性功能的恢复可能有一定的影响[20]，因此，术中尽量采用锐性分离，避免或减少热效应损伤神经血管束。本组部分患者恢复性功能。3.6 术中、术后并发症及防治 LRP术中及术后早期并发症发生率与手术复杂性直接相关。Guillonneau 等[21]报道567例LRP手术总的并发症发生率为17. 1%,其中转开放性手术7例(1. 2%) ，平均出血290 ml( 50～1500 ml)。术中大出血是LRP 最常见的并发症，也是中转开放手术的最主要的原因之一。预先处理背深静脉复合体是减少LRP术中出血，保证手术成功的关键，同时，也利于保持清晰视野,能精细操作,间接地减少切缘阳性率,减少周围组织损伤, 促进术后控尿的早期恢复[22]。我们的体会：如缝扎后仍发生静脉复合体出血，可用双极电凝多次止血，必要时快速离断前列腺尖部尿道，以尿管气囊牵拉压迫，争取处理时间。而之前必须充分游离前列腺两侧的盆筋膜和腹侧的耻骨前列腺韧带，切开盆筋膜时适当远离前列腺包膜，既能避免损伤静脉复合体侧面分支，又能保证缝扎牢靠。直肠损伤是LRP最为严重的术中并发症。常见原因为在前列腺尖部分离前列腺侧面时由于狄氏筋膜邻近直肠的间隙变窄；处理精囊时，如果不选择精囊底部而是在其后面切开狄氏筋膜容易损伤直肠。术前需做好肠道准备，术中发现直肠损伤，尽量一期修补；术后发现，多需结肠造口，二期修补。吻合口漏尿和尿瘘形成、膀胱颈和尿道狭窄、尿失禁和尿潴留，其中吻合口漏尿和尿失禁最为常见。Lein等[4] 报道漏尿发生率为22．3％ 。本组6例(5.4％)发生漏尿，均发生于开展LRP早期，由于技术欠熟练，手术时间长，机体消耗大有关，均经非手术治疗治愈；25例(22.3％)术后早期尿失禁，经提肛训练和生物反馈等辅助治疗后24例（96%）恢复满意，未发生真性尿失；2例(1.8％) 出现膀胱尿道吻合处狭窄，定期尿道扩张后治愈。综上，本组研究显示腹膜外入路腹腔镜前列腺癌根治术可行、安全、有效，并且避免了术中术后对腹腔内肠管的干扰，创伤小，恢复快，并发症发生率低，值得在临床推广应用。

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